AĞRI “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif ve hoş olmayan bir duyudur. ” Ağrı her zaman kişiye özeldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır.

Ağrı sınıflaması

Nosiseptif Ağrı: Deri, kas, bağ dokusu ve iç organlarda yaygın olarak bulunan nosiseptörlerin uyarılması ile ortaya çıkan doku hasarına bağlı ağrılara denir. Mekanik, kas-iskelet kaynaklı ağrı, duyusu tam veya kısmen korunmuş alanlarda görülür. Bu tür ağrılar genellikle nörolojik seviye üzerinde veya geçiş alanında görülmekle birlikte inkomplet OF’de seviye altında görülebilir. Yumuşak doku veya kemik yaralanması, spinal kırık ve instabilite, kas zorlanması, cerrahi sonrası veya enfeksiyona bağlı olabilir. Genellikle iyi lokalize, keskin veya künt, sızlayıcıdır. Ağrıya neden olan kaynağın belirlenmesi sonrasında analjezikler veya anti-inflamatuvar ilaçlar ile tedavi edilir.

Nöropatik Ağrı: Sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır. Nöropatik ağrının santral ve periferik nedenleri olup bunlardan biri de omurilik lezyonlarıdır. Ağrının oluşum mekanizmaları çok çeşitlidir ve henüz tam olarak açıklanamamıştır. OY’lı hastaların %30-90’ı ağrıdan yakınır. Hastaların büyük çoğunluğunda haftalar veya aylar içinde ortaya çıkabilir. Genelde zaman içerisinde ağrılı hastaların büyük çoğunluğunda ağrının frekansı ve şiddetinde bir azalma olmaktadır. Bu ağrının %9’u kronikleşir. Nöropatik ağrı genellikle yanma, batma, iğnelenme bir şey saplanır ya da elektrik çarpar gibi şeklinde olan ve hastalar tarafından rahatsız edici garip bir his olarak tarif edilir. Alışılagelmiş ağrı kesici ilaçlara yanıt vermez. Diğer birçok ağrı tipinin aksine genellikle geceleri artar.

Nöropatik ağrıda tedavi

Nöropatik ağrısı olan hastalarda tedavinin hedefi spesifik belirti ve semptomlara karşı olmalıdır. Tedavi yaklaşımı ağrının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.

Nöropatik ağrı tedavi stratejileri şu şekilde sınıflandırılabilir.

-Fiziksel tıp ve rehabilitasyon
-Bilişsel-davranışsal tedavi
-Farmakolojik tedavi
-Girişimsel tedavi

1) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon; Rehabilitasyon hastaların ağrı başlamadan önce sahip oldukları fiziksel, psikolojik ve sosyal becerilerin kaybına optimal biçimde adapte olmalarına yardımcı olur. Hastanın fiziksel kapasitesini artırmak için yaşam stili değişiklikleri ve çevre modifikasyonu gerekir. Mobilite ve bağımsızlığı artırmak için egzersiz programları uygulanabilir. Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonun, ultrason gibi fizik tedavi ajanları, buz tedavisi, masaj tedavisi, akupunktur gibi tedavi seçenekleri denenebilir.

2) Bilişsel-Davranışsal Tedavi; Gevşeme, aktivite-istirahat siklusu, dikkati başka yöne çekme teknikleri, bilişsel restrüksiyon, meditasyon olarak sayılabilir.

3) Farmakolojik Tedavi; Analjezikler ve opioidler gibi standart tedaviler nöropatik ağrıya az oranda yanıt verirler.

-Trisiklik antidepresanlar: En çok kullanılan nöropatik ağrı ilaçlarıdır. Amitriptilinin ağrıyı azaltmak için önerilen ortalama doz antidepresan etkiye ulaşmak için gerekli dozlardan daha küçüktür. Desipramin, nortriptilin, amitriptilin ve imipramin başlangıç dozu 10mg/gün olup akşam yatarken verilir. En sık görülen yan etkiler antikolinerjik etkilere bağlı gelişen konstipasyon, ağız kuruluğu, bulanık görme, bilişsel değişiklikler, taşikardi, idrar retansiyonudur. Diğer yan etkiler ortostatik hipotansiyon, düşmeler, kilo alma ve sedasyondur.

-Antiepileptik ilaçlar: Çoğu antikonvülzan ilaçlar voltaja bağımlı sodyum kanallarını bloke etmek yoluyla membran depolarizasyonunu stabilize ederek ve anormal nöronal hipereksitabiliteyi suprese ederek etkirler.

Karbamazepin: Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan en eski antiepileptik ilaçtır. Hastada keskin batıcı ya da elektrik şok benzeri komponenti olan ağrı varsa denenmelidir. Günde iki kez 50-100 mg’lık dozlarda başlanır ve giderek artırılır. Genellikle etkin doz 400-1000 mg/gündür. Maksimum 1200 mg/gün’e kadar artırılabilir. Özellikle karaciger toksisitesi ve kemik iliği supresyonu oluşturma riski vardır. Tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı ile karaciger fonksiyon testlerine bakılmalıdır.

Fenitoin: Sodyum kanalı üzerine etkili bir ilaç olup nöronal eksibiliteyi azaltır.

Gabapentin: Son yıllarda nöropatik ağrı konusunda en iyi araştırılmış ve etkinliği kanıtlanmış antikonvülzandır. Gerek idame dozunun ayarlanması ve gerektiğinde yükseltilmesinin hızlı yapılabilmesi, gerekse yan etkilerinin diğer ajanlara göre azlığı, klinik kullanımını arttırmaktadır. Proteinlere bağlanmaması, metabolize edilmemesi, karaciğer enzimlerini indüklememesi ve inhibe etmemesi nedeniyle diğer ilaçlarla etkileşime girmemesi de kullanımını arttırmıştır. Yan etkileri somnolans, vertigo, baş ağrısı, konfüzyon ve bulantıdır. Ortalama günlük doz 900-1800 mg/gün’dür. 3600 mg/gün’e kadar çıkılabilir. Böbreklerden değişmeden atıldığı için böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ve sıklık azaltılmalıdır.

Pregabalin: Gabapentine büyük benzerlik gösteren ve piyasaya yeni çıkan pregabalin ise günde iki kez alınması ve doz yükseltilmesinin hızlı yapılabilmesi açısından üstünlük göstermektedir.

Lokal Anestezikler ve Antiaritmikler: Lidokain ve diğer lokal anestezikler (markain,bupivakain ve diğerleri) akut nöropatik ağrıda oldukça etkilidirler. Ancak bu ilaçların oral formları olmaması nedeniyle kronik nöropatik ağrı tedavisinde kullanımları sınırlıdır.

NMDA Reseptör Antagonistleri (dekstrometorfan, ketamin): Santral sensitizasyondan sorumlu olduğu düşünülen eksitatör reseptörleri bloke ederek etkir. Ataksi yapması, motor koordinasyonu bozması ve ağır sedasyon yapması nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

Opioidler: Opioidlerin nöropatik ağrıda kullanımları ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Bazı klinisyenler nöropatik ağrının opioidlere dirençli ağrılar olduğunu iddia ederken, diğer bir grup etkili olduklarını ancak doz ayarlamasının doğru yapılması ve gerekirse yüksek dozlara çıkılması gerektiğini bildirmektedirler. Potansiyel bağımlılık açısından dikkat edilmelidir.

Tramadol: Tramadol opioid analjeziklerle benzer özellikler göstermesine rağmen opioid reseptörlerine düşük afinitede bağlanma gösterir. Daha iyi tolere edilebilir ve bağımlılık yapma olasılığı daha azdır.

Topikal Ajanlar: Ağrılı nöropatilerde primer hiperaljezi bulunan bölgelere kapsaisin veya topikal lidokain kullanılması önerilmektedir.

4) Girişimsel Tedavi: Medikal tedavinin yeterli olmadığı durumlarda değişik girişimsel-cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.