Pediatrik beyin tümörleri

Sinir sistemi tümörleri nadir gibi gözükse de, çocukluk çağının en sık solid tümörleridir. Yenidoğandan herhangi bir yaşa dek görülebilmektedirler. Beyin veya spinal kord tümörüne yönelik inceleme gerektiren pek çok semptom bulunmaktadır. Bu semptomların diğer sık görülen ve benign durumları taklit edebileceğini bilmek önemlidir. Bu durumlar arasında hidrosefali, nöbetler, baş ağrısı bozuklukları, enfeksiyonlar ve diğer pek çoğu sayılabilir. Önemli olan nokta, sinir sistemi ile ilişkili problemleri gelişmeye başlayan bir çocuğu değerlendirebilmektir.

Genellikle muhtemel bir tümörün radyolojik tanısı yapılana dek nöroşirürjiyen değerlendirmeye dâhil olmamaktadır. Bu çalışmalar sıklıkla pediatrist, aile doktoru veya pediatrik nörolog tarafından yürütülmektedir. Bu noktada nöroşirürjiyen, radyografilerde izlenen anormalliğin çocuğun problemlerine yol açıp açmadığını ve şayet gerekecekse ne tür bir cerrahi tedavinin önerileceğini ayırt etmede yardımcı olmalıdır.

Cerrahi seçenekler genellikle biyopsi veya tümörün çıkarılması şeklindedir. Biyopsiler “açık” veya “kapalı” olarak uygulanabilmektedir. Açık biyopsi genellikle kafatasından küçük bir kemik pencerenin geçici olarak kaldırılması ve bu sayede cerrahın tümörün küçük bir kısmını direkt görerek çıkarması şeklinde uygulanır. Kapalı biyopsi ise genellikle bir inçin 0,8’inden küçük çapta bir delik aracılığı ile uygulanır. Burada tümör cerrah tarafından direkt görülmemekle birlikte BT veya MR yardımı ile biyopsinin nereden alınacağı tespit edilmektedir. CT veya MR görüntüleme öncesinde çocuğun başına özel bir çerçeve takılmaktadır. Bu işlem çocuğun yaşına bağlı olarak genellikle sedasyon veya genel anestezi altında yapılmaktadır. Bu çerçeve görüntülemede görülür ve cerraha işlem sırasında beynin herhangi bir yerine nokta atışı keskinliğinde prob veya biyopsi aleti yerleştirme imkânı veren bir dizi koordinat sağlar. Cerrahi sonrasında çerçeve çıkarılır ve çocuk tipik olarak ertesi gün evine dönebilir.

Tüm tümörlerde biyopsi alınmamalıdır. Aslında erişkinlerle karşılaştırıldığında çoğu pediatrik tümör biyopsiden ziyade tamamen çıkarıma daha elverişlidir. Benign veya malign ayrımı açık olarak yapılmalıdır. Bugüne dek “tümör” terimi prognoza etkisi göz önüne alınmaksızın çok geniş bir anlamda kullanılagelmiştir. Pek çok kişinin vücutta hem benign hem malign tümörler bulunabileceğine dair bilgisi yoktur. Maalesef beyindeki benzer tümörlerin isimlendirmesi çok kafa karıştırıcıdır. Çoğu kişi benign tümörleri düşük yayılım şansı olan, çıkarılabilir ve bu yüzden de tedavi edilebilir tümörler olarak algılamaktadır. Benzer şekilde çoğu kişi malign tümörleri yüksek derecede agresif, vücut boyunca hızla yayılabilen ve ölümcül olabilen tümörler olarak algılamaktadır. Sinir sistemi kaynaklı çoğu tümör yine sinir sistemi içinde sınırlı kalmaktadır. Benign ve malign kavramları daha ziyade tümörün büyüme hızını ve çevredeki beyin dokusunun lokal invazyon derecesini tarif etmektedir.

İşleri biraz daha karmaşıklaştıracak olursak, beyindeki tüm benign tümörler tedavi edilebilir veya iyileştirilebilir değildir. Benzer şekilde iyileştirilebilen malign tümörler de mevcuttur. Sinir sistemi tümörlerindeki en önemli faktörlerden birisi beyin içindeki kesin yerleşim yerleridir. Bazıları “sessiz” olarak bilinen bölgelerde yerleşirler. Bu bölgeler beynin nispeten daha az işlevsel alanlarıdır. Bu bölgelerden tümör çıkarılmasının çocuğun işlevlerinde belirgin değişiklik yapmaması beklenir. Diğer bölgeler ise “hassas”tır ve lisan, güç, duyu, koordinasyon ve nefes alma ve bilinç gibi vital fonksiyonlarla açık bir şekilde bağıntılıdır. Bu bölgelerdeki tümörlerin çıkarılması çocuğun işlevleri açısından aşikâr bir şekilde daha yüksek risk teşkil etmektedir.

Ayrıca tümörün yerleşim yerinden bağımsız olarak bir cerrahın geride tümör kalmadığından emin olmak adına çevre beyin dokusundan geniş bir alanı çıkarabilme lüksüne sahip olmadığının akılda tutulması gerekir. Bunu yapmak çocukta kesinlikle majör bir hasar riskine sahiptir. Bu tartışmadaki kötümser havaya rağmen iyimser olmak için de pek çok neden mevcuttur. Günümüzdeki pek çok ilerleme pediatrik nöroşirürjiyenin neredeyse tüm tümörleri çıkarabilmesini mümkün kılmıştır. Bunlar arasında daha iyi görüntüleme teknikleri, daha iyi anestezi, hasarları önlemek için beyin ve spinal kord fonksiyonlarının çoğunun cerrahi sırasında daha iyi izlenebilmesi ve son -ancak sonuncu olmayarak- spesifik ihtiyaçlar ve belli tümörlere yönelik geliştirilmiş daha iyi cerrahi ekipmanlar sayılabilir.

Bu tümör tartışmasını bitirmeden önce tümörlerin beynin içinde veya etrafında büyüyebileceğini de belirtmekte fayda var. Belli bazı tümörler beynin içinde bulunmazlar fakat beynin yakınında veya etrafını saran yapılarda büyüme gösterirler. Bunlar sıklıkla benigndir. Maalesef bu tür tümörler erişkinlerde pediatrik hastalara göre daha sık görülmektedir. Yiyeceklere benzeterek anlatacak olursak, beyindeki tümörler tostun üstüne konmuş bir parça tereyağına benzer. Aynı şekilde eriyen tereyağı küçük gözeneklerden yayılır ve beyin tümörleri normal çevre beyin dokusunu “infiltre” etmiş olur. Tereyağının tümünü çıkarmanın tek yolu bir miktar ekmeği de beraberinde kesmek olacaktır. Benzer şekilde canlı tümörün tamamını çıkarmanın tek yolu bir miktar normal dokuyu da beraberinde çıkarmaktır. İnfiltrasyonun yaygınlığı ve tümörün yerleşimi, tümörün güvenli bir şekilde çıkarılma derecesini belirlemede yardımcı olur.

Cerrahi yolla çıkarılarak iyileştirilebilen tümörler olduğu gibi kemoterapi ve/veya radyoterapi kombinasyonları ile de iyileştirilebilen tümörler mevcuttur. Cerrahi sonrası ve tanı öğrenildikten sonra sıklıkla aile, cerrah ve onkolog bir araya gelerek çocuğun ileri bir tedaviye ihtiyaç duyup duymayacağını belirlemeye çalışırlar. Bu tartışma sıklıkla klinisyen ve terapistlerden oluşan “tümör konseyi” denilen bir ekipçe yapılır. Bu noktada çocuğun lehine ve aleyhine olabilecek pek çok seçenek mevcuttur. Çeşitli tedavi seçenekleri tümörün doğasının yanında çoklukla çocuğun yaşı ve işlevsel durumu göz önüne alınarak belirlenir. Genel bir kural olarak radyoterapi erişkin beyin tümörü tedavisinde çok önemli bir mihenk taşıdır. Bununla birlikte radyasyon tedavilerinin gelişmekte olan körpe beyin üzerine feci etkileri olabilmektedir. Bu nedenle küçük çocuklarda sıklıkla ilk seçenek olarak kemoterapiye başvurulur. Pediatrik beyin tümörlerinin tedavisi ve iyileştirilmesinde kemoterapi alanında ümit vaat eden pek çok ilerleme kaydedilmiştir.