Çocuklarda Epilepsi Cerrahisi

Hastalardaki deneyimler ve deneysel çalışmalar işlevsel düzelme için beyinin toparlanma kapasitesini en fazlaya çıkarmak ve normal gelişimi sağlamak için epilepsi cerrahisinin erken uygulanması gerektiğini ortaya koymaktadır. Doğumda insan beyni ağırlığının %25’i kadar iken bir bebeğin ağırlığı ise genç erişkinin %5’i kadardır. Altıncı ayda beyin erişkin halinin %50’si, 2 yaşında %75’ine ve 5 yaşında da %90’ına ulaşır. Sık nöbetler normal sinir hücrelerinin olgunlaşmasını etkilemektedir. Deneysel çalışmalarda nöbetlerin ikincil anormal değişikliklere neden oldukları gösterilmiştir.

Hasta seçiminde öncelikle şu soruların yanıtları aranmalıdır:

1. Hastada gerçekten dirençli, sakatlayıcı kısmi epilepsi var mı?
2. Antiepileptikler (epilepsi ilaçları) nöbet tipine uygun mu, dozları yeterli mi?
3. Beyinde epilepsiye neden olan odak kolayca belirlenebilir mi?
4. Odak tamamen çıkarılabilir mi ya da nöbetin önemli yayılma yolları kesintiye uğratılabilir mi?
5. Nöbetlerin tipi nedir?
6. Hasta gerçekten cerrahiye aday mı? İlerleyici bir hastalığı var mı?
7. Hedefler, akıbet ve takip ölçütleri iyi belirlendi mi?

Cerrahi öncesi değerlendirme:

Epileptojenik (epilepsiye neden olan) bölgenin belirlenmesinde ilk adım nöbet sırasında, en doğrusu da nöbet başlangıcında çocuğun davranışlarının incelenmesidir. Belli belirti ve bulguların kuvvetle beynin bir bölgesine ya da sağ/sol kısmına yönlendirici değerleri vardır.

İnteriktal(nöbetler arası) ElektroEnsefaloGgrafi (EEG)

EEG beyinin elektrikesel dalgalrının kaydedilmesi ve incelemesini kapsayan bir yöntemdir. Tüm hastalarda interiktal (nöbetler arası)EEG yapılmalıdır. İnteriktal epileptiform boşalımlar nöbet başlangıç bölgesiyle bir paralellik sağlarlar. Fakat interiktal EEG’nin dezavantajları vardır. Epileptiform dalgalar, tek bir odak gösterse de birden fazla odaktan kaynaklanabilir. Bazen bunların tam tersi de olabilir.

İktal(nöbet sırasında) EEG

EEG’de nöbetin başlangıç bölgesi, görüntüleme yöntemlerinde saptanan beyindeki anormallikle uyum gösteriyorsa, epileptojenik (epilepsiye neden olan) bölgenin saptanmasındaki güvenilirliği artırır.

Radyolojik görüntüleme

Epilepside manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografinin (BT) yerini almıştır. MRG sinir hücrelerindeki anormallikleri, beyinin en dış kabuk tabakasındaki bozuklular, mesial temporal skleroz gibi anormal durumları gösterebilmektedir. BT tuberoz skleroz ve doğumsal enfeksiyonlarda olduğu gibi kireçlenmeleri göstermede tercih edilir.

Pozitron Emisyon Tomografi (PET)

Flourodeoksiglukoz (FDG) ile PET görüntülemesi epileptojenik odağın belirlenmesinde önemli bir yöntem olmuştur. Bu incelemede beyinin damardan verilen şekeri kullanması araştırılır. İnteriktal PET’te epilepsiye neden olan bölge hipometabolik (şekeri az kullanan) olabilir. FDG’nın tutulumu sırasında nöbet olur ise epileptojenik zon hipermetabolik (şekeri fazla kullanan) görünebilir. Son zamanlarda FDG’dan başka maddelerle de çalışmalar bulunmaktadır.

Single Photon Emission Tomography (SPECT)

SPECT beyinin kanlanmasını gösterir ve PET’deki gibi interiktal dönemde epilepsiye neden olan bölgede kanlanmada azalma, iktal SPECT’te ise kanlanmada artma şeklinde kendini gösterir. İktal SPECT uygulaması, iktal PET’e göre daha uygundur. PET çok daha fazla zamana bağımlıdır. Yani işaretli madde verildikten hemen sonra PET çekilmelidir. Ancak SPECT PET’teki görüntünün çözünürlülüğüne ulaşamaz.

Magnetoansefalografi (MEG)

MEG kayıtlaması saçlı deri EEG kayıtlamasına göre daha kesin olarak interiktal deşarjların lokalizasyonunu gösterir. MEG ayrıca orta hatta odağı bulunan hastalarda diken dalgaların lateralizasyonuna yardımcı olabilir.

Nöropsikolojik inceleme

Epilepsi cerrahisinde nöropsikologun görevi hastanın davranışsal olarak ameliyat öncesi temel değerlendirmesini yapmak, nöbet lokalizasyonu ve işlevsel becerilerin belirlenmesine yardımcı olmak ve cerrahi girişimin etkisini belirlemek için postop takip değerlendirmesini yapmaktır.

Wada testi

Uygun olduğunda intrakarotid amibarbital enjeksiyonu konuşma ve bellek dominansını belirlemede kullanılır. Wada testi hasta uyanık ve kooperatif iken yapılır. Bu nedenle 10 yaşın altında bu testin uygulanması son derece güçtür.

İnvaziv mönitörleme

Sfenoid elektrodlar ve kafaiçi elektrodlar invaziv monitörleme kullanılmaktadır. En çok kullanılanlar derin, subdural (beyin zarı altı) ve epidural (beyin zarı üstü) elektrodlardır. Derin elektrodlar ince tellerden oluşur ve birden fazla EEG kayıtlamalarına izin verirler. Bu elektrodlar stereotaksik olarak beyin yüzeyi dışındaki amigdla, hippokampus gibi beyin bölgelerine yerleştirilir. Subdural ve epidural elektrodlar şerit ya da plaka şeklinde olup beyinin önemli bölgelerine yakın kısımlarda doku çıkarılmasının planlamasında kullanılır. Bu elektrodlar fonksiyonel beyin kabuk tabakasının haritalanmasında uyarma amacıyla da kullanılabilirler.

Cerrahi girişimler

Hemisferektomi

Bir beyni küre gibi düşünürsek hemisfer yarı-küre anlamına gelmektedir. hemisferektomi beyinin yarısının çıkarılması işlemidir. Hemisferektomi adayları kısmi ya da ikincil jeneralize dirençli nöbetleri, çıkarılabilir epileptojenik odakları bulanan hastalardır. Ayrıca bu hastalarda bozukluğun karşı tarafında yarım felç olmalıdır. Cerrahi teknik açısından hemisferektominin anatomik hemisferektomi, fonksiyonel (işlevsel) hemisferektomi ve hemisferotomi gibi değişik uygulamaları vardır. Anatomik hemisferektomide atardamarlar bağlanır, toplar damarlar tıkanır ve yarı-beyin derin dokuları yerinde bırakılarak tüm hemisfer çıkarılır. Yüzeyel hemodierosis sorunu nedeniyle daha az doku çıkarılan fonksiyonel hemisferektomi tekniği geliştirilmiştir. Bu girişim 4 aşamadan oluşmaktadır. İlk aşamada beyinin yukarı ve orta bölgesi çıkarılır korpus kallozum (beyinin ortasındaki köprü) ve karıncıklara ulaşılır. İkinci aşamada total kallozotomi (beyinin ortasındaki köprünün kesilmesi) yapılır. Üçüncüsünde medial temporal (beyinin şakak bölgesi iç kısmı) yapıları da kapsayan dokular çıkarılır. Son aşamada geri kalan temporo (beyinin şakak kısmı)-parieto (beynin yan kısmı)-oksipital (beyinin arka kısmı) beyin bölgesinde kesiler ile ameliyat tamamlanır. Hemisferektomi sonrası hastaların çoğunda nöbetlerde belirgin azalma olur. Fonksiyonel hemisferektomi sonrası hidrosefali komplikasyonu hemen hiç görülmez. Ameliyat öncesi ciddi yarım felç ver ise ve operasyon 8 ya da 9 yaşından önce yapılmışsa, bir kaç ay sonra hasta tekrar yürüyebilir hale gelebilir.

Lezyonektomi

Lezyonun Türkçe karşılığı bozukluk anlamına gelir. Beyin tümörleri ya da yapısal beyin bozukluklarının dirençli epilepsiye neden oldukları bilinmektedir. Epilepsiye neden olan lezyonlar beyinin kabuk tabakasında bulunabilirler.Dirençli epilepsi olgularında saptanan lezyonları söyle sıralayabiliriz:

1. Tümöral lezyonlar (beyin urları) (ganglioglioma, disembriyoplastik nöroepitelial tümör (DNET), gliomlar)
2. Damarsal bozukluklar (kavernom, arteriovenöz malformasyon)
3. Yapısal bozukluklar (kortikal displazi, hamartom, fakomatozlar)
4. Enfeksiyonlar (tüberküloma, nörosistiserkoz, Rasmussen ansefaliti)
5. Beyine yeterli kan veya oksijen gitmemesi
6. Travmatik (beyine darbe) bozukluklar

Cerrahi teknikte sadece hasta bölgenin çıkarılması, hasta bölgeninçevre doku ile birlikte çıkarılması, hasta bölge ve uzak bir epileptik odağın da çıkarılması ve hasta bölge çıkarılmaksızın nöbet odağının rezeksiyonu gibi yöntemler mevcuttur. Son iki yöntem tartışmalıdır. Awad ve arkadaşları lezyonektomi ile lezyonla beraber çevre dokunun çıkarılması arasında hiç bir fark saptamamıştır.

Lezyonektomi sonrası nöbet kontrolü %80’leri aşabilmektedir. Yapısal lezyonlarda akıbet anormallik ve yerine göre değişkenlik gösterir. DNET ve gangliogliomlarda nöbet kontrolü açısından sonuçlar çok iyidir. Beyinin oksijensiz kalması ve kafa travmalarından sonra ise sonuçlar pek yüz güldürü olmamaktadır.

Kallozotomi

Korpus kallozum her iki yarım beyin küresini birleştiren 180 milyon sinir uzantısı içerir. Korpus kallozotomi çıkarılabilir epileptojenik odağı olamayan dirençli epilepsi hastalarında uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Tonik, atonik, miyoklonik, jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan ve elektrofizyolojik ve yapısal olarak bir bölgede bozukluğu bulunmayan hastalarda uygulanır. Cerrahi olarak ilk aşamada korpus kallozumun 2/3 ya da 3/4 ön kısmı (anterior kallozotomi) kesilir. Daha sonra nöbetler kontrol altına alınamazsa geri kalan arka kısmı kesilir (posterior kallozotomi). Kallozotomilerden sonra mutism ve hemiparezi görülebilen komplikasyonlardır ve bunlar genellikle geçicidir. Total kallozotomilerden sonra diskonneksiyon sendromu görüldüğünden genelde tek aşamada uygulanmaz. Düşme nöbetleri kallozotomiye çok iyi yanıt verirler, nöbet kontrol oranı %80’leri bulmaktadır.

Temporal lobektomi

Temporal lop (beyinin şakak bölgesi) kökenli kompleks parsiyal nöbetler erişkinlerde çocuklardan daha sık görülür. Çocuklarda temporal lop epilepsisi epilepsi cerrahisinde rezeksiyonların %30’dan daha azından sorumludur. Bir çalışmada, erişkinlerde temporal lop epilepsisinde cerrahi tedavinin tıbbi tedaviye göre nöbetleri kontrol etmede ve yaşam kalitesi açısından anlamlı derecede üstün olduğu ortaya konulmuştur. Çocuklarda dirençli epilepside tıbbi tedavinin nöbetleri kontrol alması için beklenilecek süre daha azdır. Çünkü uzamış nöbetlerin beyin gelişimin üzerine son derce olumsuz etkileri vardır. Ayrıca ilaçların zararlı etkileri bu olumsuzlukları daha da artırmaktadır. Çocuklarda cerrahi sonrası düzelme potansiyeli erişkinlere göre çok daha fazladır. Temporal lop epilepsisi genelde mesial temporal, lezyonal ve neokortikal ya da kriptojenik olmak üzere üçe ayrılır. Mesial temporal epilepsi hippokampal skleroz ile karakterli olup daha çok erişkin ve adelosanlarda görülür. Tümörler, displastik dokular, vasküler malformasyonlar ve ansefalomalaziler lezyonal temporal lop epilepsilerinde saptanan patolojilerdir. Neokortikal kriptojenik temporal lop epilepsi küçük bir alt grubu oluşturur. Görüntülemede anatomik olarak patoloji bulunmazken, EEG’de temporal epilepsi bulguları vardır. İnvaziv kayıtlama ve PET ile tanıya gidilir. Cerrahi olarak uygulanan teknikler şunlardır:

1. Standart anterior temporal lobektomi
2. Anteromedial temporal lobektomi
3. Kortikoamigdalektomi
4. Selektif amigdalohipokampektomi

Temporal lobektomi sonrası hastaların yaklaşık %70’inde nöbetler tamamen ortadan kalkarken %20’sinde de belirgin azalma olur. Antiepileptik ilaçlar kesildiğinde ya da azaltıldığında entelektüel fonksiyonlarda düzelme olmaktadır. En iyi sonuçlar rezeksiyon amigdala ve hippokampusu içerdiğinde alınmaktadır. Temporal lopta epileptik odak içeren spesifik bir alan saptandığında ve anatomik, klinik ve nörofizyolojik uyum bulunduğunda temporal lobektomi uygulanmalıdır.

Ekstratemporal ve multilobar rezeksiyonlar

EEGde epileptik aktivite ekstratemporal non-santral bir odağı gösteriyorsa ekstratemporal rezeksiyon endikasyonu vardır. MRGde kortikal displazi, DNET, düşük dereceli astrositom gibi epileptojenik deşarjlar üreten yapısal lezyonlar saptanabilir. Çocuklarda en fazla frontal rezeksiyonlar yapılamaktadır. Bazen de multilobar rezeksiyonlara gerek duyulur. Sinaptik plastisite nedeniyle çocuklarda son derece yüz güldürücü düzelmeler olabilmektedir. Rezekziyon alanının saptanması için dinamik görüntüleme (PET, SPECT), invaziv elektrofizyolojik kayıtlamalar ve operasyonda haritalama gibi yardımcı incelemelere gereksinim olmaktadır. Ekstratemporal rezeksiyonlarda sonuçlar temporal lop rezeksiyonundakiler kadar iyi değildir. Tek lop rezeksiyonlarında da multilobar rezeksiyonlara göre daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Fakat tüm hastalarda cerrahi sonrasında öncesine göre önemli derecede nöbet sıklığında azalmalar olmaktadır.

Multipl subpial transeksiyonlar (MST)

Epileptik odağın çıkarılmasının kabul edilemez defisit oluşturacağı kortikal alanlarda MST uygulanmaktadır. Kortikal yüzeyde ince paralel kesiler yapılır. Paroksismal deşarjların sürdürülmesi için 5 mm.den daha büyük kortikal adacıklara ya da horizontal bağlantılara ihtiyaç bulunmaktadır. Kısa intrensek nöronlar arası kortikal bağlantıların kesintiye uğraması hücre senkronizasyonu ve ilk iktal yayılmayı engellemektedir. Elektrokortikografi ve fonksiyonel haritalamadan sonra pia altında 5 mm aralıklarla özel bir subpial kesici ile kesiler yapılır. Çocuklarda özellikle Landau-Kleffner sendromunda uygulanan bir teknik olmasına rağmen daha çok erişkinlerde uygulanır.

Vagal sinir stimülasyonu (VNS)

VNS ilk kez 1988 yılında insana implante edilmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde FDA (Food and Drug Administration) tarafından da parsiyal nöbetleri olan ilaca dirençli erişkin ve 12 yaş üzerindeki hastalarda bir ek tedavi olarak onaylanmıştır. Ancak 1 yaşına kadar küçük hastalara da yerleştirilen NVS ile umutlandırıcı sonuçlar bildirilmektedir. Etki mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. Vagal afferent lifler vücuttaki çeşitli reseptörlerden başlayıp santral sinir sisteminde değişik lokalizasyonlarda sonlanırlar. Bu yerler serebellum, diensefalon, amigdala, hippokampus, insular korteks ve beyin sapında bir çok merkezdir. Bu projeksiyonlardan bazıları nucleus solitarius yoluyla monosinaptik bağlantılarla diğerleri doğrudan hedeflerine ulaşırlar. VNSnin etkisinin bu yollardan hangisi ile olduğu bilinmemekle birlikte locus ceruleus ve raphe nucleus’un önemli rolleri olduğu düşünülmektedir. Çünkü hayvan modellerinde bu merkezlerin iki taraflı lezyonu NVSnin nöbeti baskılayıcı etkisini ortadan kaldırmaktadır.

NeuroCybernetic Prosthesis (NCP) System (Cyberonics, Houston, Texas) ile solda boyunda vagal sinir uyarılır. VNS bir puls jeneratörü ve boyunda vagus siniri etrafına sarılan (+) ve (-) bipolar elektroddan oluşur. Jeneratör solda göğüste cilt altına açılan bir cebe yerleştirilir. Telemetrik olarak IBM uyumlu bir bilgisayar yardımıyla uyarının şiddeti, süresi ve frekansı, çalışma ve durma süreleri ayarlanır. Ses kısıklığı (%20-66), öksürük (%7-45), dispne (%6-25), baş ağrısı (%14-24), bulantı (%7-15), boğazda karıncalanma hissi, boyun spazmları (%11) gibi yan etkiler bildirilmiştir. Bunlar genellikle zamanla azalmakta ve hastalar alıştıkları için rahatsızlık durmamaktadırlar. En büyük çok merkezli bir çalışmada 3 ay sonunda median nöbette azalma sıklığı %30-50 arasındadır. Hastaların %25’inde %50 ve %10’unda %75 nöbette azalma olmuş ve hastaların %1’inden azında ise nöbetler kesilmiştir. Nöbetteki düzelme zamanla daha da artmaktadır. Genelde aurası olan olgularda sonuçlar daha iyidir.

VNS ile dirençli epilepsi tedavisinde umut verici sonuçlar alınmaktadır. Ancak bunun bir ek tedavi yöntemi olduğu unutulmamalı ve nöbetlerin ve antiepileptik tedavinin kesilmesi beklenmemelidir. Cerrahi girişim endikasyonu olanlarda öncelikle cerrahi yapılmalı, başarı olmazsa VNS denenmelidir. Parsiyal nöbetleri olan ve anatomik ve elektrofizyolojik olarak rezeke edilebilecek lezyonu olmayan dirençli epilepsi hastalarında VNS uygulanabilir.